PERMOHONAN GANTI NAMA

Bandung,  29 Nopember 2012

Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Negeri  Kls 1A Bandung

Di

Bandung

Perihal            : Permohonan Penggantian Nama.

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah,

Hendra Septianus,SH., Advokat pada kantor hukum Hendra Septianus,SH., dan Rekan, yang berkedudukan di Cikutra Barat, Bojong Tengah No. 13 RT.07 RW 012, Bandung. Berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor : 03/ P/ XII/ HS/ 2012 tertanggal 29 Nopember 2012, bertindak untuk dan atas nama Jo Koei San, umur 43 tahun, Warga Negara Indonesia, alamat di  Andir , Kota Bandung.

Dan selanjutnya disebut Sebagai -------------------------------------------- Pemohon.

Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kls. 1A Bandung, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1.      Bahwa Pemohon dilahirkan di Bandung, pada tanggal 26 Februari 1969, anak Laki-laki dari JO, HIN SE dan THE, KHIM TIEN, sebagaimana bukti dari Akta Lahir No. 427/1969 tertanggal 16 April 1969 dari kantor Catatan Sipil Bandung (fotocopy terlampir);

2.      Bahwa Pemohon adalah warga Negara Indonesia, sebagaiman bukti Penetapan Nomor 208/1968. Pen. WNI.

3.      Bahwa Pemohon berkeinginan untuk menganti nama Pemohon dengan nama yang sesuai dan lazim dipakai oleh masyarakat Indonesia. Adapun nama yang Pemohon kehendaki dari nama asal Jo Koei San diganti menjadi Sandi Yosep;

4.      Bahwa untuk pergantian nama Pemohon baik nama keluarga maupun nama kecil dari nama Jo Koei San diganti menjadi Sandy Yosef menurut Pasal 52 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/ Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kls. 1A Bandung agar sudi kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon dengan  Penetapan :

1.      Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2.      Memberi Ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama asal Jo Koei San diganti menjadi Sandy Yosef ;

3.      Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kota Bandung untuk mencatat tentang penggantian nama Pemohon tersebut pada Akte Kelahiran nomor 427/1969, tanggal 16 April 1969 dari semula tercatat atas nama Jo Koei San diganti menjadi Sandy Yosef;

4.      Membayar Biaya menurut ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kls. 1A Bandung. Diucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Pemohon,

 

Hendra Septianus,SH.